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姓名 性 别 男 女 国 籍 母 语 母语以外所擅长语言 留日时间 年 个月 出生日期 年 月 日 岁 职业 联系方式 地址 电话 传真 Email 地址 （限于您拥有的情况下） ■ 请关于日语学习经历回答以下问题。 1.迄今为止，您学习过日语吗？ 是 否 回答[是]的请继续以下问题。 1）在哪里的学校学习的？ 2）什么时候？学了多久？ 3）每周上几小时课？ 4）使用什么教科书？ 2.日语能力考试 级 合格 不合格 年参加考试的 ＊平假名 会 会一点 不会 不懂 ＊片假名 会 会一点 不会 不懂 ＊会　话 会 会一点 不会 不懂 ＊文　法 会 会一点 不会 不懂 3.您想学习哪种课程？ (1)９：００～１１：００、每周上3次课（只限于中级课程） (2)９：００～１１：００、每天 (3)９：００～１：３０、毎天 选择(1)(2)的请回答： 在11:30～1:30（2nd session）时段内您要追加学习科目吗？ 是 否 选择「是」的，请问您要追加什么科目？ 阅读 作文 听力 汉字 词汇 会话 4.请问您是如何得知这个讲座内容的？ (1) 关西Time Out (2) ＫＡＮＳＡＩ　ＦＬＥＡ　ＭＡＲＫＥＴ (3) 大阪高新技术专业学院主页 (4) 从朋友、熟人那里得知的 (5)宣传单（请回答在哪里收到宣传单的？ ） (6) 其他 校验码： 输入完毕后，请您按一下“发送”键即可。